Endoskopyske behanneling fan submukosale tumors fan it spiisfertarringskanaal: 3 wichtige punten gearfette yn ien artikel

Submukosale tumors (SMT) fan it gastrointestinale trakt binne ferhege laesjes dy't ûntsteane út 'e muscularis mucosa, submucosa of muscularis propria, en kinne ek ekstraluminale laesjes wêze. Mei de ûntwikkeling fan medyske technology binne tradisjonele sjirurgyske behannelingopsjes stadichoan it tiidrek fan minimaal invasive behanneling yngien, lykas laparoskopyske sjirurgy en robotyske sjirurgy. Yn 'e klinyske praktyk kin lykwols fûn wurde dat "sjirurgy" net geskikt is foar alle pasjinten. Yn 'e lêste jierren hat de wearde fan endoskopyske behanneling stadichoan omtinken krigen. De lêste ferzje fan 'e Sineeske saakkundige konsensus oer endoskopyske diagnoaze en behanneling fan SMT is frijjûn. Dit artikel sil koart de relevante kennis leare.

1. SMT-epidemykarakterristics

(1) De ynsidinsje fan SMT is ûngelikense yn ferskate dielen fan it spiisfertarringskanaal, en de mage is de meast foarkommende plak foar SMT.

De ynsidinsje fan ferskateDe dielen fan it spiisfertarringskanaal binne ûngelikense, wêrby't it boppeste spiisfertarringskanaal faker foarkomt. Hjirfan komme 2/3 foar yn 'e mage, folge troch de slokdarm, twalfingerige darm en dikke darm.

(2) De histopatologyskel soarten SMT binne kompleks, mar de measte SMT binne goedaardige laesjes, en mar in pear binne maligne.

A.SMT omfettet neen-neoplastyske laesjes lykas ektopysk pankreasweefsel en neoplastyske laesjes.

B.Under de neoplastyske laesjes, gastrointestinale leiomyomen, lipomen, Brucella-adenomen, granulosa-seltumoren, schwannomen en glomustumoren binne meast goedaardich, en minder as 15% kin ferskine as weefsel Learn evil.

C. Gastrointestinale stromal-tumoren (GIST) en neuroendokrine tumoren (NET) yn SMT binne tumors mei in bepaald maligne potinsjeel, mar dit hinget ôf fan 'e grutte, lokaasje en type.

D. De lokaasje fan SMT is relatearreoan de patologyske klassifikaasje: a. Leiomyomen binne in gewoan patologysk type SMT yn 'e slokdarm, goed foar 60% oant 80% fan slokdarms-SMT's, en komme faker foar yn 'e middelste en legere segminten fan' e slokdarm; b. De patologyske typen fan maag-SMT binne relatyf kompleks, mei GIST, leiomyoma en ektopyske pankreas binne it meast foarkommend. Under maag-SMT wurdt GIST it meast fûn yn 'e fundus en it lichem fan' e mage, leiomyoom leit meastentiids yn 'e cardia en it boppeste diel fan it lichem, en ektopyske pankreas en ektopyske pankreas komme it meast foar. Lipomen komme faker foar yn it maagantrum; c. Lipomen en cysten komme faker foar yn 'e delgeande en bulbous dielen fan it duodenum; d. By SMT fan it legere gastrointestinale trakt binne lipomen oerhearskjend yn 'e kolon, wylst NET's oerhearskjend binne yn it rectum.

(3) Brûk CT en MRI om tumors te gradearjen, te behanneljen en te evaluearjen. Foar SMT's dy't fertocht wurde fan potinsjeel maligne te wêzen of grutte tumors hawwe (langdiameter > 2 sm), wurde CT en MRI oanrikkemandearre.

Oare ôfbyldingsmetoaden, ynklusyf CT en MRI, binne ek fan grut belang foar de diagnoaze fan SMT. Se kinne direkt de lokaasje fan it foarkommen fan tumor, groeipatroan, laesjegrutte, foarm, oanwêzigens of ôfwêzigens fan lobulaasje, tichtens, homogeniteit, graad fan ferbettering, en grinskontoer, ensfh. werjaan, en kinne fine oft en de graad fan dikteiepening fan 'e gastrointestinale muorre. Wichtiger is dat dizze ôfbyldingsûndersiken kinne detektearje oft der ynvaazje is fan oanbuorjende struktueren fan 'e laesje en oft der metastase is yn it omlizzende peritoneum, lymfeklieren en oare organen. Se binne de wichtichste metoade foar klinyske gradering, behanneling en prognosebeoardieling fan tumors.

(4) Weefselmonstering wurdt net oanrikkemandearreoanrikkemandearre foar goedaardige SMT's dy't diagnostisearre wurde kinne troch konvinsjonele endoskopie yn kombinaasje mei EUS, lykas lipomen, cysten en ektopyske pankreas.

Foar laesjes dy't fertocht wurde fan maligne te wêzen of as konvinsjonele endoskopie yn kombinaasje mei EUS de goedaardige of maligne laesjes net kin beoardielje, kin EUS-begeliede fynnaald-aspiraasje/biopsie brûkt wurde (endoskopyske echografie-begeliede fynnaald-aspiraasjenaaldaspiraasje/biopsie, EUS-FNA/FNB), mukosale ynsidzjebiopsie (mukosale ynsidzje-assistearre biopsie, MIAB), ensfh. fiere biopsie-sampling út foar preoperatieve patologyske evaluaasje. Mei it each op 'e beheiningen fan EUS-FNA en de dêropfolgjende ynfloed op endoskopyske reseksje, kinne foar dyjingen dy't yn oanmerking komme foar endoskopyske sjirurgy, op it útgongspunt fan it garandearjen dat de tumor folslein resektearre wurde kin, ienheden mei folwoeksen endoskopyske behannelingtechnology behannele wurde troch betûfte. De endoskopist fiert endoskopyske reseksje direkt út sûnder preoperatieve patologyske diagnoaze te krijen.

Elke metoade foar it krijen fan patologyske eksimplaren foar sjirurgy is invasyf en sil it slymvlies beskeadigje of oanhechting oan submukosaal weefsel feroarsaakje, wêrtroch de swierrichheid fan sjirurgy tanimt en mooglik it risiko op bloedingen, perfo.rantsoen en tumorfersprieding. Dêrom is preoperatyf biopsie net needsaaklikerwize nedich. Needsaaklik, foaral foar SMT's dy't diagnostisearre wurde kinne troch konvinsjonele endoskopie yn kombinaasje mei EUS, lykas lipomen, cysten en ektopyske pankreas, is gjin weefselsampling fereaske.

2.SMT endoskopyske behannelingnt

(1) Behannelingsprinsipes

Laesjes dy't gjin lymfekliermetastase hawwe of in heul leech risiko op lymfekliermetastase, kinne folslein fuorthelle wurde mei endoskopyske techniken, en hawwe in leech risiko op residu- en weromkommen binne geskikt foar endoskopyske reseksje as behanneling nedich is. Folsleine ferwidering fan 'e tumor minimaliseart residu-tumor en it risiko op weromkommen.It prinsipe fan tumorfrije behanneling moat folge wurde tidens endoskopyske reseksje, en de yntegriteit fan 'e tumorkapsule moat garandearre wurde tidens de reseksje.

(2) Yndikaasjes

i. Tumors mei maligne potinsje dy't fertocht wurde troch preoperatyf ûndersyk of befêstige wurde troch biopsiepatology, foaral dyjingen dy't fertocht wurde fan gastrointestinale traktaat (GI)ST mei in preoperatieve beoardieling fan in tumorlingte fan ≤2 sm en in leech risiko op weromkommen en metastase, en mei de mooglikheid fan folsleine reseksje, kin endoskopysk reseksjeare wurde; foar tumors mei in lange diameter. By fertochte leech-risiko GIST >2 sm, as lymfeklieren of fierdere metastase útsletten binne fan preoperatieve evaluaasje, op it útgongspunt fan it garandearjen dat de tumor folslein reseksjeare wurde kin, kin endoskopyske sjirurgy útfierd wurde troch betûfte endoskopisten yn in ienheid mei folwoeksen endoskopyske behannelingtechnology.

ii. Symptomatyske (bygelyks, bloedingen, obstruksje) SMT.

iii. Pasjinten waans tumors troch preoperatyf ûndersyk fermoede wurde goedaardich te wêzen of befêstige binne troch patology, mar net regelmjittich folge wurde kinne of waans tumors binnen in koarte perioade fergrutsje tidens de follow-upperioade en dy't in sterke winsk hawwee foar endoskopyske behanneling.

(3)Kontraindikaasjes

i. Identifisearje de laesjes dy't my hawwesmakastisearre nei lymfeklieren of fierdere plakken.

ii. Foar guon SMT's mei dúdlike lymfeklierennodeof metastase op ôfstân, is in bulkbiopsie nedich om patology te finen, wat as in relative kontraindikaasje beskôge wurde kin.

iii. Nei detaillearre preoperatyfNei evaluaasje wurdt fêststeld dat de algemiene tastân min is en endoskopyske sjirurgy net mooglik is.

Goedaardige laesjes lykas lipoom en ektopyske pankreas feroarsaakje oer it algemien gjin symptomen lykas pine, bloedingen en obstruksje. As SMT manifestearret him as eroazje, ulcus, of nimt rap ta yn in koarte perioade, de mooglikheid dat it in maligne laesje is nimt ta.

(4) Kar fan reseksjemetoaded

Endoskopyske snare-reseksje: FoarSMT dy't relatyf oerflakkich is, yn 'e holte útstekt lykas bepaald troch preoperatyf EUS- en CT-ûndersiken, en yn ien kear folslein resektearre wurde kin mei in snare, kin endoskopyske snarereseksje brûkt wurde.

Binnenlânske en bûtenlânske stúdzjes hawwe befêstige dat it feilich en effektyf is by oerflakkige SMT <2 sm, mei in bloedingsrisiko fan 4% oant 13% en in perforaasje.risiko fan 2% oant 70%.

Endoskopyske submukosale útwreiding, ESE: Foar SMT's mei in lange diameter ≥2 sm of as preoperative ôfbyldingsûndersiken lykas EUS en CT de befêstigjeas de tumor yn 'e holte útstekt, is ESE mooglik foar endoskopyske sleeve-reseksje fan krityske SMT's.

ESE folget de technyske gewoanten fanendoskopyske submukosale disseksje (ESD) en endoskopyske mukosale reseksje, en brûkt routinematich in sirkelfoarmige "flip-top" ynsnijing om 'e tumor om it mukosa dat de SMT bedekt te ferwiderjen en de tumor folslein bleat te lizzen. , om it doel te berikken fan it behâld fan 'e yntegriteit fan' e tumor, it ferbetterjen fan 'e radikaliteit fan sjirurgy, en it ferminderjen fan intraoperative komplikaasjes. Foar tumors ≤1.5 sm kin in folsleine reseksjetaryf fan 100% berikt wurde.

Submukosale tunneling endoskopyske reseksjeion, STER: Foar SMT dy't ûntstiet út 'e muscularis propria yn 'e slokdarm, hilum, lytsere kromming fan it magelichem, maagantrum en rectum, dy't maklik tunnels binne om te meitsjen, en de transversale diameter ≤ 3,5 sm is, kin STER de foarkar behannelingmetoade wêze.

STER is in nije technology ûntwikkele op basis fan perorale endoskopyske oesofageale sfinkterotomie (POEM) en is in útwreiding fan ESD-technology.nology. It en bloc-reseksjetaryf fan STER foar SMT-behanneling berikt 84,9% oant 97,59%.

Endoskopyske folsleine dikte resektion,EFTR: It kin brûkt wurde foar SMT wêr't it lestich is om in tunnel te meitsjen of wêr't de maksimale transversale diameter fan 'e tumor ≥3,5 sm is en net geskikt is foar STER. As de tumor ûnder it pearse membraan útstekt of bûten in diel fan 'e holte groeit, en de tumor tidens de operaasje strak oan 'e serosa-laach hechtet en net skieden wurde kin, kin it brûkt wurde. EFTR fiert endoskopyske behanneling út.

De juste hechting fan 'e perforaasjeDe lokaasje nei EFTR is de kaai ta it súkses fan EFTR. Om it risiko op tumorweromkomst sekuer te beoardieljen en it risiko op tumorfersprieding te ferminderjen, wurdt it net oanrikkemandearre om it resekteare tumoreksemplaar tidens EFTR te snijen en te ferwiderjen. As it nedich is om de tumor yn stikken te ferwiderjen, moat de perforaasje earst reparearre wurde om it risiko op tumorsieding en fersprieding te ferminderjen. Guon hechtmetoaden omfetsje: metalen klipshechting, sûchklipshechting, omental patch-hechtingtechnyk, "purse bag suture"-metoade fan nylon tou kombineare mei metalen klip, rake metalen klipslútingssysteem (over the scope clip, OTSC) OverStitch-hechting en oare nije technologyen foar it reparearjen fan gastrointestinale ferwûnings en it omgean mei bliedingen, ensfh.

(5) Postoperative komplikaasjes

Intraoperative bloeding: Bloeding dy't derfoar soarget dat it hemoglobine fan 'e pasjint mei mear as 20 g/L sakket.
Om massive intraoperative bloedingen te foarkommen,Foldwaande submukosale ynjeksje moat wurde útfierd tidens de operaasje om gruttere bloedfetten bleat te lizzen en elektrokoagulaasje te fasilitearjen om bloedingen te stopjen. Intraoperative bloedingen kinne wurde behannele mei ferskate ynsnijingsmessen, hemostatyske pinsetten of metalen klips, en previntive hemostase fan bleatstelde bloedfetten dy't fûn wurde tidens it disseksjeproses.

Postoperative blieding: Postoperative blieding manifestearret him as braken fan bloed, melena, of bloed yn 'e stoelgong. Yn slimme gefallen kin hemorragyske skok foarkomme. It komt meast foar binnen 1 wike nei de operaasje, mar kin ek 2 oant 4 wiken nei de operaasje foarkomme.

Postoperative bloedingen binne faak relatearre oanfaktoaren lykas minne postoperative bloeddrukkontrôle en korrosje fan oerbleaune bloedfetten troch magesoer. Derneist is postoperative blieding ek relatearre oan de lokaasje fan 'e sykte, en komt faker foar yn it mageantrum en it lege rectum.

Fertrage perforaasje: manifestearret him meastentiids as abdominale distensje, fergruttende buikpine, tekens fan peritonitis, koarts, en ôfbyldingsûndersyk lit gasophoping of ferhege gasophoping sjen yn ferliking mei foarhinne.

It is meast relatearre oan faktoaren lykas minne hechting fan wûnen, oermjittige elektrokoagulaasje, te betiid opstean om te bewegen, te betiid iten, minne bloedsûkerkontrôle en eroazje fan wûnen troch magesoer. a. As de wûne grut of djip is of de wûne fist hatwis-like feroarings, moatte de bêdrêsttiid en fêstetiid passend ferlingd wurde en moat gastrointestinale dekompresje nei operaasje útfierd wurde (pasjinten nei sjirurgy fan it legere gastrointestinale traktaat moatte anale drainage hawwe); b. Diabetici moatte har bloedsûker strang kontrolearje; dyjingen mei lytse perforaasjes en lichte thorakale en abdominale ynfeksjes moatte behannelingen krije lykas fêstjen, anty-ynfeksje en soere ûnderdrukking; c. Foar dyjingen mei effúzje kinne sletten boarstdrainage en abdominale punktuer útfierd wurde. Buizen moatte pleatst wurde om in soepele drainage te behâlden; d. As de ynfeksje net lokalisearre wurde kin nei konservative behanneling of kombinearre wurdt mei in slimme thorako-abdominale ynfeksje, moat sjirurgyske laparoskopie sa gau mooglik útfierd wurde, en moatte perforaasjereparaasje en abdominale drainage útfierd wurde.

Gas-relatearre komplikaasjes: Ynklusyf subkutaanneous emfyseem, pneumomediastinum, pneumothorax en pneumoperitoneum.

Intraoperative subkutane emfyseem (toand as emfyseem op it gesicht, de nekke, de boarstwand en it skrotum) en mediastinale pneumofyseem (sswelling fan 'e epiglottis kin fûn wurde tidens gastroskopie) hawwe meastentiids gjin spesjale behanneling nedich, en it emfyseem sil oer it generaal fansels fuortgean.

Swiere pneumothorax komt foartidens in operaasje [luchtweidruk is mear as 20 mmHg tidens in operaasje]

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, befêstige troch in needfoto fan 'e boarstkas oan it bêd], kin de operaasje faak trochset wurde nei in sletten boarstdrainage.leeftyd.

By pasjinten mei dúdlik pneumoperitoneum tidens de operaasje, brûk in pneumoperitoneumnaald om it McFarland-punt te puncturearjenyn 'e rjochter ûnderbuik om de loft te leegjen, en lit de priknaald op syn plak oant it ein fan 'e operaasje, en ferwiderje it dan nei't jo befêstige hawwe dat der gjin dúdlik gas frijkomt.

Gastrointestinale fistel: Spijsverteringsfloeistof feroarsake troch endoskopyske sjirurgy streamt troch in lek yn 'e boarst- of buikholte.
Esofageale mediastinale fistels en oesofageale thorakale fistels komme faak foar. As der in fistel ûntstiet, fier dan in sletten boarstdrainage út om deyn glêde ôfwettering en foldwaande fiedingsstipe leverje. As it nedich is, kinne metalen klips en ferskate slútapparaten brûkt wurde, of de folsleine bedekking kin recycled wurde. Stents en oare metoaden wurde brûkt om defistel. Swiere gefallen fereaskje direkte sjirurgyske yntervinsje.

3. Postoperative behanneling (fopfolgje)

(1) Goedaardige laesjes:Patology ssuggerearret dat goedaardige laesjes lykas lipoom en leiomyoom gjin ferplichte regelmjittige kontrôle fereaskje.

(2) SMT sûnder kwea-aardichheidmierpotinsjeel:Bygelyks, rektale NET's fan 2 sm, en GIST mei middel- en heech risiko, moat in folsleine stagering útfierd wurde en moatte ekstra behannelingen (sjirurgy, gemoterapy, rjochte terapy) sterk beskôge wurde. De formulearring fan it plan moat basearre wêze op multydissiplinêr oerlis en op yndividuele basis.

(3) Leech maligne potinsjeel SMT:Bygelyks, GIST mei leech risiko moat elke 6 oant 12 moannen nei behanneling evaluearre wurde troch EUS of ôfbylding, en dan behannele wurde neffens klinyske ynstruksjes.

(4) SMT mei middelgrutte en hege maligne potinsje:As postoperative patology type 3 maag-NET, kolorektale NET mei in lingte >2 sm, en GIST mei middel- en heech risiko befêstiget, moat in folsleine staging útfierd wurde en moatte ekstra behannelingen (sjirurgy, gemoterapy, rjochte terapy) sterk beskôge wurde. De formulearring fan it plan moat basearre wêze op[oer ús 0118.docx]multydissiplinêr oerlis en op yndividuele basis.